Ge en minnesgåva


Hedra minnet av någon som gått bort eller uppmärksamma någons högtidsdag. När du ger en minnesgåva till Jubileumsklinikens Cancerfond får de anhöriga en personlig hälsning (Minnesblad) från dig samtidigt som cancerforskningen i Västsverige får ett viktigt stöd i kampen mot cancer.

Fyll i formuläret och betala din minnesgåva via vår betaltjänst på Internet, via plus- eller bankgiro eller med kontokort.

Kontaktperson:

Gun Ternulf, Wistrand Advokatbyrå, Box 11920,
404 39 Göteborg. Besöksadress: Lilla Bommen 1.

Tel: 031-771 21 29 , fax: 031-771 21 50
, e-post: gun.ternulf@wistrand.se


 

Minnesgåva

Uppgifter om den du vill hedra:
(Fält markerade med * är obligatoriska)

Namn*
Ort
Dag för begravning
eller högtidsdag

Uppgifter på minneskortet:
Namn på den eller de som ger gåvan*
Extra text
Leverans av minneskortet:
Namn*
Gatuadress*
Postadress*
Telnr

Mina uppgifter:
Namn*
Gatuadress*
Postnr*
Postadress*
Telnr
E-post
Jag vill gärna ha ett tackbrev Ja Nej

Övrig information:

Övrigt:

Belopp och betalning:
Belopp* kr
Inbetalningen görs via: Betalfunktion (internet)
Bankgiro
Plusgiro
Väljer du att betala via vår betalfunktion, kommer du automatiskt vidare till vår betalfunktion där du kan betala med med kontokort eller via din internetbank.
Datum för betalning:




Stiftelsen Jubileumsklinikens Forskningsfond mot Cancer • info@jubileumsklinikenscancerfond.se • Pg 90 09 79 - 6 • Bg 900-9796 • Tel 020-90 09 79
Organisationsnr. 857200-8244