Cancer – vad är det?


Kan cancercellers härjningar i en människokropp liknas vid människors härjningar på Moder Gaia, grekernas namn på planeten jorden? Denna metafor har faktiskt sina poänger:

Cancer utgår från en cell som tappar sin ”sociala kompetens” genom ett antal skador som uppkommit i gener, arvsanlag som styr cellens tillväxt och beteende i det komplexa sammanhang som vävnader, organ och organism utgör. Vilka är då dessa ”nyckelgener”?

Jag använder mig av ytterligare en metafor och liknar cellen vid en bil:
Vissa gener, onkogener, ökar celldelningen om de aktiveras och dessa kan liknas vid gaspedalen. Om den fastnar i nedtryckt läge skenar bilen. Andra gener, supressorgener, dämpar celldelningen om de aktiveras och de kan liknas vid bromsen. Om den inte fungerar fortsätter bilen okontrollerat. Om dessutom bilmekanikern är sjuk kan skadorna inte repareras av de gener som kallas reparationsgener. Fler och fler fel upp¬står då som inte kan repareras.

Varför uppstår skada på våra arvsanlag, gener?
DNA-molekylen i varje mänsklig cell består av två, till en spiral sammanflätade, trådar, över 1 m långa, som är sammansatta av flera miljarder baser, 4 olika typer, thymin, adenin, cytosin och guanin, sammanfogade efter varandra i olika ordningsföljd. Olika långa stycken, ofta tusentals baser i rad, utgör våra arvsanlag.

När cellen delar sig måste hela denna sekvens av baser exakt kopieras för att ge upphov till likadana dotterceller. Denna process kan naturligtvis någon gång gå fel  - en mutation uppstår i dottercellerna. För det mesta är det inte av någon betydelse eller misstaget repareras via cellens välutvecklade DNA-reparationssystem, men någon gång kan en skada kvarstå i en nyckelgen för ”social kompetens” och kan utgöra en av flera nödvändiga skador för att cellen ska bli en cancercell.

Skada på generna kan också uppstå mellan celldelningarna. DNA utsätts hela tiden för skador från ämnen som vi utsätter oss för i omgivningen eller som vår ämnesomsättning ger upphov till, carcinogen och s k radikaler som är mycket reaktiva molekyler. Även strålning, ultraviolett från solen och joniserande strålning från kosmos, i jordskorpan, och i våra kroppar, liksom strålning från röntgenundersökningar ger upphov till DNA-skador.

Under livets gång ansamlas fler och fler skador och ungefär hälften av oss hinner samla på oss DNA-skador på tillräckligt många nyckelgener för att få en cancer som kliniskt upptäcks. Därav förstås att cancer blir allt vanligare ju äldre vi blir. I vissa fall kan man redan från födseln, från någon av föräldrarna, ha fått en skadad nyckelgen. Det innebär att man inte behöver vänta på att den skadan ska inträffa och sådan typ av cancer debuterar i tidigare åldrar.

Sett ur perspektivet att en människa innehåller ungefär 50 biljoner celler, vardera med över 1 miljard baspar i sitt DNA så är det ändock en sällsynthet att så många skador inträffar i en cell att den tappar kontrollen och blir en cancercell.

När en cell samlat på sig tillräckligt med skador i ett antal nyckelgener för att nu kallas en cancercell behövs mycket till innan värden, människan, ska få bekymmer. En enda cancercell, eller ens miljoner, ger inte några besvär. Den nyblivna cancercellen måste alltså överleva i en organism som övervakar att ”främmande celler”, bakterier och virus, elimineras av vårt immunsystem. Cancerceller som uppvisar allt för mycket ”främmande” på sin cellyta elimineras alltså.

När DNA i friska celler skadas känner cellen snabbt av detta och bromsar fortsatt cell¬delning, för att hinna reparera skadan så att den inte förs vidare till dottercellerna, men är skadan för stor har cellerna ett system att begå självmord för att inte riskera att allvarliga skador går vidare. Denna process kallas apoptos som egentligen betyder ”lövfällning”. Utöver de nyckelgener som nämnts ovan muteras och inaktiveras ofta cancercellens förmåga till apoptos, d v s den fortsätter att dela sig trots oreparerad skada. Fler och fler mutationer ackumuleras för varje celldelning då ju reparationsgenerna också satts ur spel och cancercellerna blir mer och mer avvikande.

Om nu cancercellen lyckats lura immunsystemet och undvikit självmord, överlevt och delat sig, säg 20 gånger, har det bildats en klump av cancerceller. En sådan liten tumör är ungefär 1 mm3 stor och innehåller cirka 1 miljon celler. Då börjar de celler som ligger längst in få problem med att få tillgång till näring och syre och tillväxten hämmas. En del cancerceller har fått mutationer som gjort att de har fått en uttalad förmåga att producera signalsubstanser som lockar kapillärer från omgivande frisk väv¬nad att växa in mot och in i den lilla cancercellsklumpen. Nu är alltså tillförseln av näring och syre säkrad och fortsatt tillväxt också säkrad.

De flesta maligna tumörer tar livet av sin värd, patienten, genom att sprida sig i organismen till olika organ, metastasera. Då måste cancercellen genom ytterligare mutationer skaffa sig möjlighet att röra sig och ta sig igenom olika barriärer. De celler som lyckats ta sig fram till blodkärlen ska klara transporten i blodet och lyckas fästa vid kärlväggen i något organ, ta sig ut från kärlet och lyckas fortsätta celldelningen för att där bilda en dottersvulst, metastas.

Först nu blir situationen för patienten riktigt kritisk.
Tumörutvecklingen kan sägas följa Darwins utvecklingslära – de mest livskraftiga tumörcellerna utvecklas och sprids. Dock faller utvecklingsteorin för cancercellsutveckling på en viktig punkt – när värden dör, dör även de mest ilskna tumörcellerna ut!

I följande bild sammanfattas vad som diskuterats ovan.

Vad leder patienten och läkaren till diagnosen cancer?
Patienten söker för ett symtom, läkaren iakttar ett tecken. Men vilka är då symtomen och tecknen som kan antyda en cancer? Som sagts ovan ger en liten cancer inga symtom alls. Annars iakttar man en avvikelse från det normala exempelvis i eller under huden, som en färgförändring, sår eller knuta som tilltar. Andra symtom kan vara blödningar ur kroppsöppningar, ändrade avförings och vattenkastningsvanor e t c. Eftersom cancer kan bildas eller spridas till olika organ kan också symtomen variera och det går inte att göra en katalog över möjliga symtom där de flesta har helt beskedliga orsaker som grund.

Det är därmed också svårt för läkaren att skilja mellan farligt och ofarligt och det finns tyvärr inga säkra testmetoder att utesluta cancer. Att genomföra plågsamma, ibland riskfyllda undersökningar p g a ett symtom där erfarenheter säger att det med allra största sannolikhet inte är cancer, bör inte göras. I det osannolika enskilda fallet där det faktiskt, efter dröjsmål, visar sig vara cancer, blir naturligtvis frustrationen stor.

I vår arsenal för diagnos finns allt från provtagning för mikroskopiskt analys direkt från en synlig eller kännbar tumör till endoskopi där ett instrument förs in i ändtarm, matstrupe eller luftrör där prover också kan tas av misstänkta förändringar. Andra icke-invasiva undersökningar görs med olika röntgentekniker, magnetkamera och s k isotopundersökningar. Alla dessa söker att lokalisera en eventuell tumör.

Blodprover tas ofta dels för att se om kroppsfunktionerna i allmänhet är påverkade, dels letar man ibland efter specifika tumörmarkörer, exempelvis prostataspecifikt antigen, PSA. Tyvärr finns inga säkra tekniker för att diagnostisera eller utesluta cancer, utan diagnosen får ofta ställas med hjälp av flera metoder.

Screening – vad är det?
Med viss rätt kan man säga att ju tidigare man hittar en tumör desto större är chansen att kunna bota den. Därför har man från samhällets sida beslutat inbjuda stora, till synes helt friska, grupper i befolkningen till hälsotest för vissa sjukdomar inklusive vissa tumörsjukdomar, i vårt land livmodertappscancer (cervixcancer) respektive bröstcancer. Debatt pågår om motsvarande hälsokontroller bör göras för prostatacancer och tarmcancer.

Vilka för- respektive nackdelar finns med screening? Effekten avseende minskad död i bröstcancer, prostatacancer respektive tarmcancer är inte dramatiskt stor i de stora studier som genomförts nationellt och internationellt. Till del beroende på att de tekniker vi använder vid diagnostiken inte hittar tumörer tidigt ur ett tumörbiologiskt perspektiv. En tumör av ett knappnålshuvuds storlek innehåller 1 miljon celler och det antal celldelningar som skett från den första cancercellen tills tumören blivit millimeterstor är i storleksordningen 20 gånger. Vid screening hittas inte sällan tumörer som är så beskedliga att de aldrig skulle utvecklats till en för patienten besvärande sjukdom under det fortsatta livet, kanske många decennier framöver. Dessa patienter utsätts då för pressen att i onödan ha fått en cancerdiagnos, liksom ofta en besvärande behandling med åtskilliga kvarstående symtom. Dock har i olika studier visats stora vinster med screening för livmodertappscancer (cervixcancer), liksom också minskad dödlighet i bröst- respektive tarmcancer för de individer som screenats för dessa diagnoser. För prostatacancerscreening är debatten intensiv. Utöver det som diskuterats kommer naturligtvis också samhällsekonomiska frågor in, som i alla sam¬manhang, och hälsoekonomiska studier avseende kostnad-nytta görs också för screeningverksamhet.

Sammanfattningsvis kan sägas att för att starta en av samhället organiserad hälsokontroll krävs att sjukdomen utgör ett allvarligt hälsoproblem för den enskilde och för samhället, d v s att det är en vanlig och allvarlig sjukdom. Det ska också finnas en effektiv behandling. Det ska också finnas en lång period då man kan upptäcka sjukdomen innan patienten själv märker av den. Det måste också finnas en säker och acceptabel metod att genomföra hälsokontrollen på, som varken missar en tumör som finns eller felaktigt anger att det finns en tumör hos en frisk person.

Behandling av cancer
Sedan antiken har kirurgi gjorts, då på ytliga åtkomliga tumörer. Idag kan kirurgi göras i vilken del av kroppen som helst, modern anestesi och intensivvård tillåter stora omfattande ingrepp.

Strålbehandling har använts mot cancer, efter Röntgens upptäckt, sedan drygt 100 år tillbaka. Strålbehandling kan användas som alternativ till kirurgi i vissa fall, komplettera kirurgi i många fall, allt i botande syfte, men används även i lindrande syfte (palliativt). Strålbehandlingstekniken har kraftigt förbättrats under senaste decennierna och kan ges med stor precision ofta under många veckor.

Medicinsk behandling i form av cellgifter (cytostatika) och hormonbehandling har be¬drivits sedan 1950-talet, under det senaste decenniet kompletterat med s k biologiska läkemedel som inriktar sig på speciella för vissa tumörceller avvikande egenskaper, målriktad terapi. Cytostatika används ofta ensamma vid tumörer utgångna från blodbildande organ (leukemier) och lymfom. Som komplement till kirurgi och/eller strålbehandling används medicinsk behandling ofta då man bedömer att risken för att en mikroskopisk tumörspridning redan skett är stor, s k adjuvant behandling, exempelvis efter bröst- eller tarmcanceroperation. Syftet är då att öka chansen till bot. Medicinsk behandling är vanlig också i bromsande och lindrande syfte, palliativt, där bot av tumörsjukdomen inte kan nås.

Som antytts ovan kombineras ofta dessa olika behandlingstekniker, se figur.

Resultat av cancerbehandling – hur går det?
Förekomst av cancer ökar för de flesta tumörtyper, huvudsakligen p g a att vi blir äldre och hinner skaffa oss mutationer och tid att utveckla symtom på cancer. Även om man kompenserar för den högre åldern ökar antalet diagnostiserade cancerfall per mängd befolkning. Delvis kan det bero på att vi diagnostiserar tumörer, exempelvis med PSA (prostataspecifik antigen), som aldrig skulle kommit till diagnos annars. Vi utsätter oss mer för solstrålning idag och föder vårt första barn vid högre ålder. Trots detta har dödligheten i cancer minskat avsevärt för flertalet cancertyper, dramatiskt för vissa som exempelvis testikelcancer och vissa lymfom. Till del beror denna gynnsamma utveckling på att cancern diagnostiseras tidigare, till del på en förbättrad behandling, allt baserat på omfattande forskning och utveckling som pågår världen över.

Forskningen under de senaste decennierna har, när det gäller flera cancersjukdomar, lett fram till nya avgörande metoder som innebär både bot och lindring. Vi är inne i ett mycket spännande skede och det pågår för närvarande en mängd lovande forskningsprojekt med inriktning på cancer. Behovet av forskningsresurser är därför större än någonsin.

 

För mer information om cancer se gärna Cancer i siffror 2009, publicerad av Cancerfonden och Socialstyrelsen.

Professor Ragnar Hultborn
Avdelningen för onkologi, Göteborgs universitet/ f.d. överläkare vid Jubileumskliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset


Stiftelsen Jubileumsklinikens Forskningsfond mot Cancer • info@jubileumsklinikenscancerfond.se • Pg 90 09 79 - 6 • Bg 900-9796 • Tel 020-90 09 79
Organisationsnr. 857200-8244